Neurologické příčiny pohybových obtíží

Jaké jsou nejfrekventovanější neurologické poruchy ovlivňující pohybový aparát, s nimiž za vámi klienti přicházejí?
V neurologické ambulanci se nejčastěji setkáváme s pacienty s vertebrogenními obtížemi, tj. souvisejícími s páteří, a to krční, hrudní i bederní páteří, které obvykle vznikají na podkladě opakovaných funkčních blokád. Často míváme i pacienty s kořenovým postižením, nejčastěji bývá způsobeno výhřezem meziobratlové ploténky nebo útlakem nervového kořene kostním výrůstkem při degenerativních změnách páteře. Blokády páteře v jednotlivých segmentech vedou k omezení rozsahu pohybu, stažení tzv. paravertebrálních svalů podél příslušné části páteře a bolestivosti. Pokud dojde ke kořenovému dráždění, tak dochází k projevům bolesti v dráze inervace příslušného utlačeného kořene, což vede k šetření dané končetiny a poruše pohybového stereotypu chůze. Pokud je tlak na nervový kořen výraznější, může dojít rovněž k ochrnutí v jeho inervační oblasti, což se například na dolních končetinách projeví oslabením špičky, která přepadává při chůzi, zakopávání špičkou či oslabením stoje na špičce. Na poruše pohybu se může podílet také skolióza páteře, šikmá pánev, zkrácení dolní končetiny, artróza v kyčlích či kolenou, plochonoží, artróza DRK nohou a podobně. U pacientů s úzkým páteřním kanálem v oblasti krční páteře s tlakem na míchu může dojít k postupnému ochrnování všech končetin, v oblasti hrudní a bederní k postižení dolních končetin a bolestem při chůzi, které mohou pacienta omezovat jen na několik desítek metrů chůze, poté se musí zastavit.

A jaké frekventované neurologické obtíže se projevují v oblasti horních a dolních končetin?
Z oblasti postižení periferních nervů se často setkáváme na horních končetinách s útlakem nervu v oblasti zápěstí, který bývá četnější u lidí fyzicky pracujících, ale objevuje se také při časté a dlouhé práci na počítači. Jedná se o tzv. syndrom karpálního tunelu s projevy brnění v dlani a 1. až 3. prstu ruky, motorické oslabení je vzácné. Nejefektnější řešení je chirurgické uvolnění v lokální anestezii, většinou je potom problém trvale vyřešen. O něco méně častý je útlak nervu v oblasti lokte s brněním na vnitřní hraně předloktí, ojediněle až oslabením 4. a 5. prstu ruky, většinou z otlaku oblasti lokte při opírání se o loket. Tento problém řešíme spíše konzervativně, tj. rehabilitací. Na dolních končetinách se objevuje diagnóza polyneuropatie. Jde o onemocnění periferních nervů, které vzniká nejčastěji na podkladě metabolických nebo zánětlivých poruch. Může jít třeba o diabetes, poruchu funkce štítné žlázy, stav po lymské borelióze, může k tomu docházet i u pacientů po léčbě chemoterapií vlivem toxinů, u osob s ischemickou chorobou dolních končetin z důvodu poruchy prokrvení, nadužíváním alkoholu nebo kouřením zhoršujícím prokrvení, ale existují rovněž formy vrozené, geneticky vázané. Toto onemocnění se projevuje brněním, mravenčením v prstech a ploskách nohou, poruchou citlivosti pro různé kvality čití (teplo, chlad, hluboké čití). Pacienti mohou obtíže postupně vnímat ke kotníkům, do poloviny bérců nebo ke kolenům, eventuálně i výše. Pacienty tato diagnóza trápí především pro nepříjemné a obtěžující poruchy citlivosti, u těžkých forem a naštěstí vzácněji se vyskytuje také motorické postižení s oslabením v dolních končetinách se zakopáváním apod.

Kromě zmíněných onemocnění existují i organické choroby nervové soustavy ovlivňující pohybový aparát. Můžete přiblížit čtenářům, o jaké nemoci jde a jak se projevují?
Organických onemocnění centrální nervové soustavy (CNS), které vedou k poruše pohybu, je celá řada. Například cévní mozkové příhody, traumata mozku a míchy, nádory či záněty CNS, extrapyramidové nemoci, nejznámější Parkinsonova choroba, víceložisková postižení, jako je demyelinizační onemocnění typu mozkomíšní roztroušené sklerózy, metabolicko-toxická onemocnění CNS a autoimunní systémové choroby. Všechny tyto nemoci vedou k různému stupni ochrnutí pohybového aparátu. Některá onemocnění CNS mohou být většího rozsahu, ale pokud nezasahují důležitá mozková centra, mohou být klinicky tzv. dlouho němá, třeba pomalu rostoucí nezhoubné nádory z mozkomíšních plen, tzv. meningeomy. Postižení CNS mohou vést k ochrnutí mozkových nervů, nejčastěji okohybných nervů s projevy šilhání či dvojitého vidění, což u lidí zhoršuje orientaci v prostoru a nestabilitu při chůzi, jednostranné ochrnutí lícního nervu s poklesem víčka, tváře a koutku úst a s omezením pohybu poloviny obličeje. Dále to může způsobovat ochrnutí jedné, dvou, tří či všech čtyř končetin s projevy od lehkého oslabení a zhoršení jemné motoriky až po těžké postižení s nemožností danou část, nebo celou končetinu ovládat, bývá to spojeno i s poruchou čití a ztuhlostí končetiny. Mezi známky postižení CNS patří i některé závrativé stavy, které způsobují nestabilitu ve stoji a v chůzi, či onemocnění vedoucí k poruše koordinace pohybu, například postižení mozečku, vestibulárního aparátu a extrapyramidové choroby.

Můžeme se zastavit u nejznámějších organických nemocí CNS – cévních mozkových příhod, Parkinsonovy choroby a mozkomíšní roztroušené sklerózy a více si je přiblížit?
Cévní mozkové příhody (CMP) mohou být nejčastěji ischemické, kdy dojde k uzávěru tepny, či embolické, kdy tepnu uzavře vmetek ze sklerotického plátu přívodné cévy mozkové nebo ze srdce při srdečních arytmiích, fibrilaci síní či přítomnosti trombu na srdečních chlopních apod. Méně časté jsou krvácivé cévní mozkové příhody, kdy dojde k prasknutí cévní stěny a vylití krve do mozkové tkáně, kterou destruuje. Tyto příhody mívají akutnější průběh a větší neurologické postižení. CMP vedou k různému stupni oslabení končetin, například oslabení síly, může váznout úchop, jemná motorika, pohyb v akrech končetin nebo v případě těžkého postižení může dojít k ochrnutí poloviny těla. Důsledky závisí hlavně na velikosti a lokalizaci poškození CNS. Mozkové příhody mohou být jenom s přechodnými projevy odeznívajícími během 24 hodin až po dokonané příhody s různě těžkými trvalými následky. Parkinsonova choroba vzniká vlivem extrapyramidového onemocnění nervového systému a bazálních ganglií. Vyskytuje se většinou ve vyšším věku, základním projevem je zpomalení pohybu, snížení až vymizení souhybů paží při chůzi, zatuhnutí trupu a končetin, třes končetin, zhoršení schopnosti artikulace spojené s nesrozumitelnou řečí, při chůzi šourání a zkrácení kroků až jakési „cupitání“. Léčbou dnes dokážeme pouze zpomalit vývoj nemoci. Mozkomíšní roztroušená skleróza postihuje převážně mladé lidi a jedince ve středním věku. Jedná se o autoimunní zánětlivé demyelinizační onemocnění vedoucí k rozpadu či poškození nervového obalu. To způsobuje poruchu vedení impulsu nervovým vláknem, čímž dochází k poruše funkce. Jelikož tato demyelinizační ložiska mohou postihovat kteroukoliv část CNS, je klinický obraz neurologického postižení velmi pestrý. Dominuje oslabení končetin, porucha koordinace, zatuhnutí, mohou být závratě, porucha zraku či poruchy čití v jakékoliv části těla. Moderní forma léčby dokáže zpomalit průběh nemoci, ale zatím ji nedokáže zcela vyléčit.

Jaké faktory vznik zmíněných neurologických poruch pohybové soustavy nejvíce ovlivňují?
Funkční poruchy pohybového aparátu ovlivňuje řada faktorů, například nezdravý styl života spojený s nedostatkem pohybu, nadváha, některé metabolické poruchy, svalová dysbalance. Z organických poruch například onemocnění svalů či nervosvalového přenosu, artróza kyčlí, kolenou a drobných kloubů nohou, plochonoží, poranění menisků, vazů či zánětlivá kloubní onemocnění.

Lze tyto faktory preventivně ovlivňovat a zabránit rozvoji pohybových obtíží souvisejících s nervovou soustavou?
Jako prevence pro pohybový aparát je doporučeno pravidelně cvičit, pokud to zdravotní stav dovolí, zaměřit se na protažení a posílení svalstva zad a končetin, dostatek aktivního pohybu a procházky na čerstvém vzduchu, redukce nadměrné tělesné hmotnosti a omezování zátěže na nosné klouby. Při léčbě osteoporózy, pokud je prokázána denzitometricky, pomáhají léky jako vápník a vitamín D, a na podporu chrupavek při kloubních obtížích dáváme chondroprotektiva, například Chondrosulf. Prevencí vzniku cévních mozkových příhod vedoucích k následnému pohybovému omezení je zdravá životospráva, omezení příjmu cukrů a tuků, léčba vysokého krevního tlaku, hlídání hladiny cukrů a tuků v krevním séru a případná léčba, pokud je třeba. Nekouřit a redukovat nadměrnou tělesnou hmotnost, při příznacích pravidelné kardiologické kontroly, eventuálně sonografické kontroly srdce a přívodných cév mozkových. Důležitá je prevence úrazů a nepřetěžování kloubů.

Jak mohou lidé rozpoznat, že by své pohybové obtíže měli zkonzultovat s lékařem, protože může jít o závažnější problém?
Varovným signálem pro poruchu pohybového aparátu je bolest. Analgetika a nesteroidní antirevmatika pomáhají snížit, či odstranit bolest, ale tím vedou k přetěžování v postiženém úseku, protože projevy bolesti chrání před přetížením. Dlouhodobé samoléčení bez vyšetření specialistou proto není vhodné. Pokud se bolest často opakuje, je vhodné navštívit odborníka a až po řádném vyšetření stanovit léčebný postup. Při nejčastějších vertebrogenních obtížích lokalizovaných v oblasti páteře je doporučováno lokálně suché teplo, prevence prochlazení, nezvedat těžká břemena, v akutní fázi necvičit, zaujmout spíše úlevovou polohu a nekoupat se v horké vodě. Při kloubních obtížích spíše fyzické šetření, řada kloubních postižení hlavně v oblasti kolenou vzniká i u mladých lidí přetěžováním při sportu. Náhlé oslabení tzv. akra ruky či nohy je nutno vyšetřit neurologem co nejdříve, i když nebolí. Včasná diagnostika a zahájení léčby má pak mnohem lepší prognózu.

Jak probíhá diagnostika? Máte veškeré potřebné diagnostické prostředky k dispozici přímo v Health+, nebo na některá specializovaná vyšetření klienty doporučujete do specializovaných zařízení?
Neurologické vyšetření začíná zjištěním podrobné anamnézy, abychom se mohli seznámit s pacientovými dosavadními zdravotními obtížemi, úrazy, operacemi či hospitalizacemi, s čím se chronicky léčí, jaké užívá léky, zda nemá nějakou geneticky zátěžovou chorobu či alergie a podobně. A podrobně se ptáme na příznaky, které ho do ordinace přivádí – jak dlouho trvají, na čem jsou závislé, jak se vyvíjejí a podobně. Následně provedeme objektivní neurologické vyšetření. Pacient si vždy musí odložit do spodního prádla, abychom viděli i postavení páteře, kloubů, stav svalstva, délku končetin i případné patologie. Vyšetřujeme hlavové klouby, trup, končetiny, stoj i chůzi, stabilitu a rozsah pohybu páteře a kloubů. Podle zvažované diagnózy indikujeme další potřebná vyšetření. Laboratorní vyšetření, rentgen, elektroencefalografii, konziliární vyšetření u dalších potřebných odborností i elektromyografické vyšetření zajišťuje přímo Health+. Vyšetření počítačovou tomografií (CT) a magnetickou rezonancí (MR) organizujeme ve spolupracujících zdravotnických zařízeních, nejčastěji v Nemocnici Na Homolce i v dalších pražských nemocnicích a velkých poliklinikách, třeba ve specializovaném zařízení Affidea, Diagnostickém centru Nemocnice Hořovice a mnoha dalších. S celou řadou zařízení máme uzavřené smlouvy, jejichž výhodou je, že dostáváme výsledky vyšetření našich klientů velmi rychle, případně máme k nahlédnutí i snímky. Pokud si klient přeje vyšetření ve zdravotnickém zařízení blízko svému bydlišti, je možné to zařídit.

Jaké jsou dnes možnosti léčby neurologických onemocnění ovlivňujících pohybový aparát? Lze tyto choroby zcela vyléčit, nebo jen omezit jejich rozvoj a zdravotní následky?
Léčba nemocí pohybového aparátu u funkčních poruch, ale rovněž u pacientů s kořenovými syndromy, je nejčastěji ambulantní v podobě opakované fyzioterapie, například s využitím elektroléčby, masáží, mobilizačních technik a léčebné tělesné výchovy na neurofyziologickém podkladě. Pacient je instruován o způsobu cvičení, které potom provádí sám doma. Pokud se obtíže vracejí, je možné fyzioterapii opakovat, případně u rezistentnějších a těžších forem je možná ústavní rehabilitační léčba nebo balneoterapie, která je indikována též u pacientů po neurochirurgických a ortopedických operacích páteře. V případě akutních obtíží krátkodobě předepisujeme analgetika, nesteroidní antirevmatika, někdy krátce myorelaxantia, případně sérii infuzí s analgeticko-myorelaxační směsí, občas i s kortikoidy, je-li pro ně indikace. U pacientů s opakovaným kořenovým drážděním omezujícím pohyb, kde není výrazný nález na strukturálním vyšetření páteře, nebo je interní kontraindikace operace, občas volíme jako formu efektivní terapie kořenový obstřik 1% Mesocainem a Depo-Medrolem nebo kaudální tlakovou blokádou, na tyto procedury naše klienty nejčastěji objednáváme do Nemocnici Na Homolce. Pro léčbu postižení pohybového aparátu vlivem onemocnění CNS, jejímž projevem je paréza končetin, ať už mono-, hemi-, tri-či kvadruparéza se spasticitou, volíme ambulantní, a především opakovanou ústavní rehabilitační péči se zaměřením na uvolňování spasticity, zlepšení rozsahu pohybu i funkce a zlepšení soběstačnosti. Což se daří většinou jen v časných fázích onemocnění a u lehčích postižení, u pacientů s těžkým postižením CNS je efekt pouze částečný. U některých spasticit dochází ke zmírnění po aplikaci botulotoxinu, jehož aplikaci indikujeme i u spasmu lícního nervu.

Jak se ve 21. století rozvíjí neurologie ve vztahu k obtížím pohybové soustavy?
Neurologie je medicínským oborem, kde se bohužel setkáváme s některými onemocněními vedoucími k poruchám pohybu, u kterých jsme schopni pouze zmírnit průběh, prodloužit u pacienta dobu kvalitního života a udržet u něj alespoň částečnou soběstačnost, ale nejsme schopni nemoc zcela vyléčit. Ovšem v posledních letech značně pokročil třeba vývoj v léčbě roztroušené sklerózy pomocí imunoterapie, biologické léčby či výměny kostní dřeně. Existuje však celá řada neurologických onemocnění, které dokážeme úspěšně zaléčit s minimálním reziduem, nebo zcela vyléčit. Ať už jde o léčbu některých menších nádorů, které dokážeme stereotakticky zaměřit a ozářit gama nožem, či různé neurochirurgické výkony k odstranění větších nádorů a cévních malformací, rovněž dekompresivní neurochirurgické operace pro traumatické intrakraniální krvácení či trepanace, drenáž s podvazem cévy, dekompresivní laminectomii s odstraněním výhřezu meziobratlové ploténky, uvolnění páteřního kanálu při stenóze apod. Vývojem prošla i chemoterapie s použitím preparátů s menšími nežádoucími účinky. A další vývoj v oboru neurologie neustále probíhá.

Pohyb lidského těla je řízený centrální nervovou soustavou. Můžete na závěr pro čtenáře vysvětlit, jak propojení mezi nervovou a pohybovou soustavou funguje?
Definice pohybu člověka, tedy lokomoce, je schopnost pohybu v prostoru pomocí svalové činnosti a je zajištěna pomocí pohybového aparátu, který umožňuje pohyb v daném prostoru a čase. Pohybový aparát tvoří páteřní skelet, kosti, klouby, vazy a svaly. Řízení pohybu tohoto aparátu zajištuje centrální nervový systém (CNS). Pro správný a plynulý pohyb je nutná nejen nepoškozená funkce CNS, ale i intaktní, tedy neporušené kosterní svalstvo, správné držení trupu a končetin, bez omezení rozsahu pohybu v kloubech, bez poškození vazů, chrupavek atd. Onemocněním těchto struktur se pak zabývají i obory jako ortopedie, revmatologie či fyzioterapie. Pohyb celého tohoto systému je řízen centrální nervovou soustavou, cestou motorických drah sestupných, z motorické části šedé kůry mozkové zvané „gyrus praecentralis“, která je výchozím bodem „pyramidové dráhy“ vedoucí informace do motorického thalamu, dále do motorických center mozkového kmene, a ještě dále do míchy. Odtud přes nervové kořeny vycházející z míchy, které se následně v periferii dělí na periferní nervy předávající informaci z mozku do svalů trupu a končetin. Hlavním úkolem motorické šedé kůry mozkové je řízení jemné motoriky a účast na plánování pohybu. Motorický thalamus spojuje mozeček a basální ganglia s motorickou kůrou, jejímž úkolem je propojení čití a motoriky. Mozeček koordinuje cílený pohyb, basální ganglia zpracovávají pohybový program – řídí směr, rozsah, rychlost a intenzitu pohybu. Motorická centra mozkového kmene pak mají za úkol kontrolu opěrné motoriky, kontrolují cílový pohyb a regulují svalové napětí. Informaci o poloze získává lidský mozek cestou senzitivních drah vzestupných, jež přenášejí různé druhy čití – dotyk, tlak, teplo, chlad, bolest. Tyto dráhy vedou informaci z receptorů uložených na periferii, třeba v ploskách nohou či v dlaních, které vedou informaci o poloze, charakteru podkladu, na které člověk stojí, případně o předmětu, na který sahá, vzestupně periferními nervy, zadními míšními kořeny cestou zadních míšních provazců a potom hlavní senzitivní drahou „tractus spinothalamicus“ do mozkového kmene, thalamu a následně do somatosenzorické oblasti šedé kůry mozkové „gyrus postcentrális“, jenž s motorickou šedou kůrou mozkovou sousedí. Tyto informace jsou potom v šedé kůře mozkové zpracovány a do periferie dávají příkaz k pohybu motorickou drahou (například změna polohy nohy, ucuknutí ruky od horkého předmětu apod.). V mozkové šedé kůře motorické i senzorické jsou oblasti odpovídající za pohyb a citlivost ve všech částech těla. Při poškození nervového systému na jednotlivých úrovních patologickým procesem dojde k poškození funkce a klinickému neurologickému projevu, který závisí na lokalitě a rozsahu postižení. Proto je klinický obraz některých neurologických onemocnění CNS tak různorodý. Jako nemoci periferního nervového systému označujeme léze postihující periferní nervy a kořeny, ale také svalová onemocnění či poruchy nervosvalového přenosu. Jako choroby centrálního nervového systému označujeme léze postihující míchu a mozek. Řada neurologických onemocnění však může postihovat oba nervové systémy.

Děkujeme za rozhovor.